Tema generală de discuţie a ultimelor zile este reprezentată de demisia medicilor sau refuzul acestora de a-şi practica activitatea profesională din cauza lipsei mijloacelor de protecţie.

Pornind de la aceste aspecte, ne-am pus problema răspunderii medicilor care acţionează în acest fel, mai precis ne-am gândit la obligaţiile pe care aceştia le au în raport cu pacienţii, dacă, când şi în ce condiţii pot refuza să asigure asistenţa medicală, precum şi care sunt riscurile la care aceştia se supun în această situaţie precum şi în alte ipoteze în care nu îşi respectă obligaţiile ce le incumbă.

În primul rând, este extrem de importantă obligaţia medicului de a accepta pacientul în situaţii de urgenţă, atunci când lipsa asistenţei medicale poate pune în pericol, în mod grav şi ireversibil, sănătatea sau viaţa pacientului. Deopotrivă, medicul are obligaţia de a acorda primul ajutor pacientului. În aceste situaţii medicul nu poate refuza sub nicio formă acordarea asistenţei medicale, cu atât mai mult cu cât legea prevede expres că acordarea asistenţei medicale publice de urgenţă, la toate nivelurile ei, este o datorie a statului şi un drept al cetăţeanului.

În celelalte situaţii, medicul are obligaţia de a asista medical:

• pacientul care are dreptul de a primi îngrijiri medicale/de sănătate în cadrul instituţiei, conform legii şi
• dacă acesta a acceptat persoana ca pacient, în conformitate cu criteriile stabilite prin normele legale.

Atunci când acordă asistenţă medicală, medicul are obligaţia de a aplica standardele terapeutice, stabilite prin ghiduri de practică în specialitatea respectivă, aprobate la nivel naţional, sau, în lipsa acestora, standardelor recunoscute de comunitatea medicală a specialităţii respective.

Medicul are obligaţia de a asigura confidenţialitatea datelor pacientului, de a respecta normele privind consimţământul informat al pacientului, de a acorda asistenţă medicală conform competenţei sale, cu excepţia cazului în care nu este disponibil un alt medic cu competenţa necesară.

De asemenea, medicul are obligaţia de a asigura asistenţa medicală necesară pacientului, indiferent de etnia, religia, orientarea sexuală a pacientului sau alte criterii ce pot naşte discriminări.

Deopotrivă, medicul are datoria de a se asigura că pacientul nu dobândeşte o infecţie nosocomială din spital, are obligaţia de a realiza tratamentul medical cu dispozitive şi aparaturi medicale în stare de funcţionare şi utilizate în mod corect, cu materiale sanitare, dispozitive medicale, substanţe medicale şi sanitare care se află în cursul perioadei de valabilitate sau de garanţie a acestora.

În situaţia în care medicul nu are suficiente cunoştinţe ori experienţa necesară pentru a asigura o asistenţă medicală corespunzătoare, acesta va solicita un consult adecvat situaţiei sau va îndruma pacientul către un astfel de consult la o altă unitate medicală. În acelaşi sens, dacă dotarea tehnică şi materială a unităţii medicale în care are loc consultul sau intervenţia medicală nu este adecvată consultului, stabilirii diagnosticului sau intervenţiei medicale, medicul va îndruma pacientul spre o unitate medicală care deţine dotările necesare.

Odată stabilită relaţia medic-pacient, medicul trebuie să ducă la îndeplinire toate obligaţiile asumate cu pacientul confom documentului scris încheiat cu pacientul sau conform cutumelor ori obiceiurile profesiei medicale.

Pentru încălcarea oricărei obligaţii prevăzute în cele ce preced, medicul poate fi ţinut răspunzător în relaţia cu pacientul.

În ce condiţii medicul poate să refuze acordarea asistenţei medicale?

Cazurile în care medicii pot refuza acordarea asistenţei medicale sunt strict reglementate de legislaţia în vigoare:

• Atunci când pacientul este trimis altui medic, furnizând toate datele medicale obţinute, care justifică asistenţa altui medic cu competenţe sporite
• Pacientul manifestă o atitudine ostilă şi/sau ireverenţioasă faţă de medic. Cu toate acestea, în situaţii de criză, atunci când viaţa pacientului depinde de actul medical sau când în lipsa acordării asistenţei medicale sănătatea acestuia ar fi grav afectată, apreciem că medicul nu poate refuza acordarea asistenţei medicale în baza atitudinii ostile/ireverenţioase a pacientului. Chiar şi în ipoteza în care actul medical ar fi acordat în situaţii normale, medicul care doreşte să refuze actul medical pe acest motiv, este obligat să notifice pacientul despre intenţia de a înceta relaţia medicală cu minim 5 zile înainte şi doar în măsura în care acest fapt nu pune în pericol starea sănătăţii pacientului. Medicul trebuie să motiveze temeiul refuzului, sens în care refuzul medicului nu poate fi unul arbitrar.
• Codul deonotolgic medical prezintă ipotezele în care persoana în cauză îi cere medicului acte de natură a-i ştirbi independenţa profesională, de a-i afecta imaginea sau valorile morale ori solicitarea nu este conformă cu principiile fundamentale ale exercitării profesiei de medic, cu scopul şi rolul social al profesiei medicale. În aceste situaţii medicul poate refuza tratarea pacientului. Cu toate acestea, norma prevede şi că medicul „se va asigura că prin refuzul acordării serviciilor medicale viaţa sau sănătatea persoanei în cauză nu este pusă în pericol şi, în măsura în care refuzul este bazat pe încălcarea convingerilor sale morale, va îndruma persoana în cauză spre un alt coleg sau o altă unitate medicală”. Considerăm că nici acest caz nu se aplică în situaţia epidemiei cu COVID-19.

Separat de aceste două situaţii, relaţia medic-pacient încetează dacă boala s-a vindecat sau dacă pacientul solicită încetarea acesteia. Cu privire la această din urmă situaţie, apreciem că în contextul epidemiei actuale, acest drept al pacientului va fi suprimat. În situaţia inexistenţei altor medici disponibili sau atunci când schimbarea medicul ar conduce la o îngreunare a activităţii medicale, acest drept al pacientului nu va opera. Mai mult, în situaţii de urgenţă, intervenţia medicală poate fi realizată şi în lipsa personalului acreditat, în cazurile de urgenţă apărute în situaţii extreme, conform Legii nr. 43/2003 privind drepturile pacientului. Ori, situaţia actuală cauzată de epidemia cu SARS-Cov-2 reprezintă o situaţie extremă.

Pe cale de consecinţă, în măsura în care aceste limite legale sunt depăşite, medicul va răspunde pentru orice prejudiciu cauzat pacientului ca urmare a refuzului de a acorda îngrijirile medicale de care acesta avea nevoie.

Pe de altă parte, faptul că statul nu pune la dispoziţia medicilor echipamentele necesare de protecţie a personalului medical nu reprezintă o justificare legală a refuzului acestora de a acorda asistenţa medicală pacienţilor. Potrivit Legii privind drepturile pacientului, în cazurie de urgenţă apărute în situaţii extreme poate avea loc efectuarea intervenţiilor medicale asupra pacientului şi în lipsa condiţiilor de dotare necesare. Prin urmare, lipsa unor echipamente medicale de protecţie a medicilor sau a pacientului, nu poate fi invocată ca justificare pentru omisiunea realizării actului medical, în contextul epidemiei cu covid-19.  Cu toate acestea, dacă pacientul suferă vreo vătămare din cauza lipsei mijloacelor de protecţie, în această situaţie va răspunde civil unitatea medicală şi nu medicul.

În ce cazuri îmi poate fi atrasă răspunderea civilă în calitate de medic?

Regula generală este că tot personalul medical care a fost implicat în actul medical, răspunde proporţional cu gradul de vinovăţie al acestuia. Cu toate acestea, legea instituie excepţii de la regula amintită, în care medicului nu îi poate fi atrasă răspunderea pentru eventualele prejudicii produse pacientului ca urmare a refuzului actului medical:

• Dacă prejudiciul produs este cauzat de condiţiile de lucru, dotările insuficiente cu echipament de diagnostic şi tratament, infecţiile nosocomiale, efectele adverse, complicaţiile şi riscurile în general acceptate ale metodelor de investigaţie şi tratament, viciile ascunse ale materialelor sanitare, echipamentelor şi dispozitivelor medicale, substanţelor medicale şi sanitare folosite;
• Atunci când acţionează cu bună-credinţă în situaţii de urgenţă, cu respectarea competenţei acordate.
• Dacă medicul îşi depăşeşte competenţele în cazurile de urgență în care nu este disponibil personal medical ce are competența necesară.

Întrebarea care se naşte este evident, în ce măsură refuzul de a acorda asistenţă medicală din cauza lipsei echipamentelor medicale se poate încadra într-unul dintre primele două cazuri.

Din punctul nostru de vedere, refuzul de a acorda asistenţă medicală unui pacient nu se încadrează în niciuna dintre cele două situaţii. În prima situaţie este necesar ca prejudiciul să se producă din cauze ce nu ţin de atribuţiile medicului şi anume să se datoreze condiţiilor de lucru, a dotărilor insuficiente cu echipamente, a infecţiilor nosocomiale, a efectelor adverse, ş.a. Prin urmare, toate aceste situaţii reprezintă chestiuni extrinseci acţiunii directe a medicului. Ori, în situaţia în care starea pacientului se agravează din cauza refuzului medicului de a acţiona, avem o acţiune proprie a medicului care nu ajută pacientul, ştiind care sunt efectele (concrete sau probabile) refuzului asupra sănătăţii acestuia.

De asemenea, în măsura în care pacientul suferă un prejudiciu din cauza faptului că medicul refuză să îi acorde asistenţă medicală sau să îl interneze din cauza faptului pacientul este confirmat pozitiv cu virusul SARS-Cov-2 iar medicului nu i-au fost puse la dispoziţie echipamente de protecţie, acesta din urmă va putea răspunde civil.

Cu privire la cea de-a doua situaţie, aceasta se referă la medicul care actionează cu cele mai bune intenţii în realizarea actului medical, conform propriei competenţe. Ori, situaţia refuzului de acordare a îngrijirilor medicale pe perioada unei epidemii, nu poate fi încadrată în limitele bunei credinţe.

Cu alte cuvinte, răspunderea civilă proprie a medicilor poate fi antrenată, în principal, atunci când:

• Refuză acordarea asistenţei medicale, în afara limitelor prevăzute de lege
• Nu respectă dispoziţiile privind confidenţialitatea datelor pacientului
• Nu respectă dispoziţiile privind consimţământul informat al pacientului
• Îşi depăşeşte limitele competenţei, cu excepţia cazurilor de urgenţă ce intervin în situatii extreme în care nu este disponibil personal medical ce are competenţa necesară.
• A produs din eroare, neglijenţă, imprudenţă sau cunoştinţe medicale insuficiente în exercitarea profesiei, prejudicii pacientului.

De notat, cu referire la ultimele două situaţii, este faptul că medicul care acordă asistenţă medicală deşi nu deţine specializarea necesară sau îşi depăşeşte competenţa, în cazurile de urgenţă ce intervin în situaţii extreme, cum este situaţia epidemiei cu SARS-Cov-2, va răspunde civil în măsura în care a produs un prejudiciu pacientului din cauza cunoştinţelor medicale insuficiente exercitării profesiei. În această situaţie, actul medicului va putea fi catalogat drept malpraxis şi va fi activată poliţa de asigurare încheiată în acest sens.

În situaţiile în care se acordă tratamentul medical cu dispozitive şi aparaturi medicale defecte sau care nu au fost utilizate în mod corect, cu materiale sanitare, dispozitive medicale, substanţe medicale şi sanitare expirate sau în afara perioadei de garanţie a acestora şi prin încălcarea lor se produce un prejudiciu pacientului, medicul împreună cu spitalul vor răspunde civil în solidar. Cu toate acestea, medicul va putea răspunde doar în situaţiile în care cunoştea sau avea posibilitatea de a cunoaşte că a acţionat într-una dintre cazurile de mai sus.  

În ipoteza în care pacientul suferă un prejudiciu ca urmare a nerespectării reglementărilor interne ale spitalului, acesta poate să se îndrepte împotriva instituţiei medicale şi nu împotriva medicului personal, deoarece acesta nu are nicio obligaţie în aducerea la îndeplinire a acestora.

Nu în ultimul rând, o altă problemă care se pune este dacă refuzul de acordare a îngrijirii medicale poate fi catalogat drept malpraxis sau nu. Chestiunea prezintă importanţă prin prisma posibilităţii de a activa contractul de asigurare încheiat de medic pentru malpraxis.

Conform definiţiei legale, malpraxisul este eroarea profesională săvârşită în exercitarea actului medical sau medico-farmaceutic, generatoare de prejudicii asupra pacientului, implicând răspunderea civilă a personalului medical şi a furnizorului de produse şi servicii medicale, sanitare şi farmaceutice. Cu alte cuvinte, pentru a ne afla într-o situaţie de malpraxis, este necesară derularea unui act medical în cadrul căruia medicul săvârşeşte o eroare. Astfel, în situaţia în care medicul refuză din start realizarea actului medical, apreciem că nu poate fi vorba despre malpraxis. În acelaşi sens, nici atunci când medicul a început îngrijirea medicală a pacientului şi o întrerupe nejustificat, nu va putea fi invocat contractul de asigurare deoarece nu este vorba despre o eroare ci despre un act deliberat, asumat şi realizat în cunoştinţă de cauză.

De altfel, există în acest sens şi derogări de la situaţia în care asiguratorul suportă daunele pentru prejudicii produse de medici în cadrul actului medical. Astfel, medicul va suporta personal contravaloarea prejudiciilor produse atunci când:

• Vătămarea sau decesul s-a produs ca urmare a neacordării tratamentului adecvat
• Vătămările cauzate pacientului sau decesul acestuia, au fost produse ca urmare a încălcării intenţionate a standardelor de asistenţă medicală.
• Vătămarea sau decesul se datorează unor vicii ascunse ale echipamentului sau a instrumentarului medical sau a unor efecte secundare necunoscute ale medicamentelor administrate;
• Atunci când vătămarea sau decesul se datorează atât persoanei responsabile, cât şi unor deficienţe administrative de care se face vinovată unitatea medicală în care s-a acordat asistenţă medicală
• Asistenţa medicală a părţii vătămate sau a decedatului s-a făcut fără consimţământul acestuia, fără încălcarea standardelor medicale.

Răspunderea civilă a medicului nu înlătură angajarea răspunderii penale, dacă fapta care a cauzat prejudiciul constituie infracţiune conform legii penale. Mai multe detalii despre răspunderea penală a medicilor vom furniza într-un articol ulterior.

Răspunderea disciplinară a medicilor – în ce condiţii poate fi antrenată

Faţă de maniera în care evoluează lucrurile, articolul de faţă îşi propune să aducă sublinieri ale obligaţiilor pe care medicii şi le-au asumat contractual şi de care trebuie să ţină cont, chiar şi în situaţii de criză, cum este cea prezentă. În egală măsură, în acest condiţii, trebuie arătat dacă medicul este pasibil de vreo sancţiune disciplinară.

Înainte de toate, facem trimitere şi la aspectele învederate odată cu analiza răspunderii civile unde au fost evidenţiate faptele ilicite, fapte care pot astfel antrena şi răspunderea disciplinară.

Aşa fiind, în acest context trebuie să avem în vedere şi premisele reglementate de Codul de deontologie medicală. Obligaţiile care incumbă medicilor sunt aplicabile atâta timp cât acesta se află efectiv în exercitarea profesiei. Desigur, atunci când se constată că faptele anterioare demisiei sunt ilicite, răspunderea disciplinară poate fi atrasă, nefiind demisia astfel o cauză exoneratoare de răspundere. Totuşi ne-am afla într-o situaţie cel puţin absurdă, şi anume nu mai există o explicaţie logică pentru a aplica o sancţiune care vizează exclusiv raporturile de muncă.

Trecând însă mai departe, relevant în acest cadrul este articolul 8 prevăzut de Codul de deontologie medicală, care ne arată că medicul îşi va dedica întreaga ştiinţă şi pricepere interesului pacientului său şi va depune toată diligenţa pentru a se asigura că decizia luată este corectă, iar pacientul beneficiază de maximum de garanţii în raport cu condiţiile concrete, astfel încât starea sa de sănătate să nu aibă de suferit.Această obligaţie trebuie privită prin prisma situaţiei actuale, astfel că invocarea lipsei de materiale sau de echipamente nu justifică decizia medicului de a nu întreprinde toate măsurile posibile pentru a se asigura că starea de sănătate a pacientului este înafara pericolului.

Mergând mai departe, art. 22 reglementează faptele şi actele nedeontologice, iar printre aceste se regăsesc şi următoarele:

• cu excepţia situaţiilor prevăzute de lege sau de normele profesiei, refuzul acordării serviciilor medicale;
• abandonarea unui pacient care necesită servicii de urgenţă sau se află în pericol fără asigurarea că acesta a fost preluat de o altă unitate medicală sau de un alt medic ori că beneficiază de condiţii adecvate situaţiei în care se află şi stării sale de sănătate. Privită problema dintr-o altă perspectivă, faptul că un singur medic decide să îşi de-a demisia, încălcă obligaţia de sprijin reciproc şi de loialitate faţă de ceilalţi medici. Art. 40 al codului deontologic ne arată că obligaţia de sprijin şi loialitate subzistă şi faţă de corpul profesional şi organismele sale.

Apare întrebarea legitimă dacă neîndeplinirea vreunei obligaţii constituie o abatere disciplinară, în sensul proclamat de Codul muncii, şi astfel medicul poate fi sancţionat disciplinar de către angajator. Abaterea disciplinară este fapta în legătură cu muncă, care constă într-o acţiune sau inacţiune, săvârşită cu vinovăţie, prin care s-au încălcat normele legale, regulamentul intern, contractul individual sau colectiv de muncă, ordinele şi dispoziţiilor legale ale conducătorilor ierarhici.

Luând un exemplu actual, dacă medicul refuză să trateze un pacient, suspect de Covid-19, care necesită intervenţii medicale de urgenţă, din cauză că acesta nu are echipamentul necesar protejării sale, constituie această împrejurare o abatere disciplinară? Răspunsul nu poate fi unul tranşant, mai ales că în vremurile de faţă vorbim şi de dreptul la viaţă şi la protejarea sănătaţii inclusiv a medicilor, şi nu doar a pacienţilor.

Aşadar, este dificil să trasată o linie clară prin care să fie evidenţiate care anume fapte constituie abatere disciplinară şi dacă putem vorbi despre existenţa vreunei cauze exoneratoare de răspundere disciplinară. 

Aceste considerente sunt aplicabile şi în privinţa sancţiunii disciplinare care poate fi aplicată. Acestea pot fi:

• avertismentul scris;
• retrogradarea din funcţie, cu acordarea salariului corespunzător funcţiei în care s-a dispus retrogradarea, pentru o durată ce nu poate depăşi 60 de zile;
• reducerea salariului de bază pe o durată de 1-3 luni cu 5-10%;
• reducerea salariului de bază şi/sau, după caz, şi a indemnizaţiei de conducere pe o perioadă de 1-3 luni cu 5-10%;
• desfacerea disciplinară a contractului individual de muncă

Şi de această dată trebuie să avem în vedere împrejurările concrete în care medicul a decis să nu îşi îndeplinească atribuţiile de serviciu pentru ca în final sancţiunea să fie una proporţională. De altfel, codul muncii ne arată că sancţiunea disciplinară trebuie aplicată în raport cu gravitatea faptei, avându-se în vedere şi următoarele criterii:

• împrejurările în care fapta a fost săvârşită;
• gradul de vinovăţie a salariatului;
• consecinţele abaterii disciplinare;
• comportarea generală în serviciu a salariatului;
• eventualele sancţiuni disciplinare suferite anterior de către acesta.

Fie că vorbim de aplicarea unui avertisment scris, fie chiar de desfacerea contractului de muncă, nu trebuie să uităm că întreaga analiză trebuie să pornească  în primul rând de la situaţia de excepţie în care ne aflăm cu toţii în această perioadă.

Maria Roşca, Oana Lup şi Mihnea Andrei Novac